ET DE HOC SATIS

ET DE HOC SATIS

Silvano Boccardi

Prima  di tutto, due parole sui precedenti. Qualcuno dei miei venticinque  lettori ricorderà una mia nota pubblicata su un bollettino del GSS del 2006  che ribadiva la necessità di riflettere prima di accettare  proposte di metodiche rieducative quanto meno discutibili,  e in particolare prive di attendibili  prove dell’efficacia dei loro risultati.  In mancanza di queste ritenevo, e ritengo, necessario ricercare nei lavori originali le prove dell’attendibilità delle proposte. Su richiesta dei frequentatori abituali delle nostre riunioni di aggiornamento presso la Fondazione Don Gnocchi a Milano prendevo in considerazione, tra le altre, le metodiche di produzione francese, molto diffuse anche in Italia negli ultimi venti anni, basate per lo più su tecniche indirizzate in particolare a muscoli e fasce, considerati responsabili della maggior parte dei danni funzionali dell’apparato locomotore.

Chiedendo scusa per quella che poteva sembrare, e non voleva essere, un’operazione di sciacallaggio, riconoscevo per primo che non è corretta una selezione di proposizioni distaccate dal contesto (anche se un’affermazione chiaramente erronea rimane un’affermazione erronea quale che ne sia il contesto), e la possibilità che una parte delle incomprensioni potesse essere dovuta a cattive traduzioni: anche se nella maggior parte i lavori erano stati letti nell’edizione originale in francese.  Avevo rilevato 2 affermazioni di Mlle Mézières, 24 di Bienfait, 2 di Busquet, 17 di Souchard.

 Avevo diviso le affermazioni contestate in due gruppi: quelle certamente erronee o male espresse,e quelle ambigue e non  comprensibili. Come mi aspettavo, alla redazione del GSS sono arrivate delle repliche:  da parte del sig Emiliano Grosso, del Centro di rieducazione posturale globale ‘studio Loriga’ di Roma, del sig. Orazio Mieli,presidente dell’AIRPG, e infine dello stesso mr Souchard. Alle lettere di Grossi e di Souchard avevo tentato di rispondere con due note che credevo corrette ed esaurienti, regolarmente pubblicate sul bollettino GSS. E qui  è terminata la corrispondenza. Mi rimaneva un rimorso: ero stato accusato giustamente di non essermi aggiornato sui recenti progressi  delle tecniche proposte. Anche se affermazioni in sé erronee restano erronee indipendentemente dall’epoca in  cui sono state avanzate.

Oggi la lacuna è colmata. Sul numero di ottobre del 2009 degli aggiornamenti dell’edizione italiana dell’Encyclopédie médicochirurgicale - Sezione medicina riabilitativa,  edita da Elsevier Masson, è  comparso un articolo a firma di PE Souchard, O Meli,  D Sgamma e P Pillastrini, dal titolo Rieducazione posturale globale,  Ci siamo: qualcosa su cui discutere. E’ recentissimo;  è più che autorevole, la prima firma è del fondatore del metodo  (viene definito ’Autore’ della rieducazione posturale globale: è strano, sarebbe come se Fleming fosse definito l’Autore del trattamento con penicillina della gonorrea); non ci possono essere errori di traduzione, tre degli autori, bravi, sono italiani.

Dopo i chiarimenti, almeno nelle intenzioni, di  tre anni fa, posso  finalmente esprimere un parere    che, per quello che vale, non può più essere imputato a una scarsa    conoscenza     del problema.

Purtroppo le mie perplessità di allora non possono che uscirne rinforzate. Poche osservazioni, divise per argomenti, ovviamente con tutto il rispetto per i terapisti, che certamente operano con dedizione e destrezza, e  senza mettere in dubbio i risultati da loro ottenuti. Ma di quante tecniche e metodiche, in sessanta anni di personale impegno, ho sentito vantare analoghi risultati? Diecine, forse centinaia. Aveva ragione il nostro Nachemson: non importa cosa fai al tuo paziente, importante è che tu gli faccia qualcosa. E Adriano Milani Comparetti, maestro di molti di noi, non per niente fratello di don Lorenzo, diceva:  non dare al paziente una terapia, dagli un terapista (sottintendeva naturalmente ‘bravo’).

E allora, nell’ordine  e  per argomenti

Fisiologia neuromuscolare

 I muscoli composti per la maggior parte da fibre di tipo IIB avranno maggior forza rispetto  a quelli con fibre di tipo I… a parità di superficie di sezione!

La resistenza fibroelastica migliora con l’aumento della stiffness muscolotendinea: la resistenza fibroelastica é una delle componenti della stiffness muscolotendinea (Baldissera), per cui è semmai vero il contrario, la stiffness muscolotendinea aumenta (migliora non vuol dire molto) con l’aumento della resistenza fibroelastica.

 Poste in essere dal sistema nervoso autonomo: nel linguaggio dell’anatomofisiologia, il sistema nervoso autonomo è quello che presiede alle funzioni vegetative, non quello che controlla i movimenti ‘autonomi’ qualunque cosa questa espressione voglia dire.

 Invidio la grande sicurezza nell’identificare natura e compiti dello schema corporeo. Ho cominciato a pormi il problema negli anni 40 e sono ancora pieno di dubbi.

 Nella descrizione delle funzioni muscolari, non si tiene conto dell’effetto che una contrazione di un muscolo determina a livello di altre articolazioni oltre quelle che attraversa. In un sistema multiarticolare,la contrazione di qualsiasi muscolo può causare l’accelerazione di un segmento remoto, attraverso interazioni inerziaIi.  Il soleo può essere un estensore del ginocchio. Ne ho la prova quando ne constato la funzione nel mio arto inferiore destro paretico, come sostituto del quadricipite che non  si attiva: quanto si può imparare dai propri guai!  In stazione eretta, quando il momento flessorio al ginocchio diventa maggiore del momento  estensorio alla tibiotarsica, il gastrocnemio diventa un flessore dorsale della tibiotarsica  (Zajac e Winter). Purtroppo, circa il 40% dei lavori citati dall’articolo in bibliografia risalgono al secolo scorso. Nel campo della neurofisiologia  applicata al movimento  negli ultimi anni sono stati fatti interessanti progressi.

 Le risposte fusali sono così complesse che penso proprio che si rifiuterebbero di essere considerate solo un meccanismo di inibizione. Anzi.

Biomeccanica

Il compito muscolare è quello di contrastare la forza di gravità oltre che il peso dei segmenti corporei..  il peso è il modulo della forza di gravità, non sono due cose distinte.

 Il punto di applicazione del peso G (accelerazione di gravità) …G è effettivamente il peso, ma è uguale alla massa per l’accelerazione di gravità, che è (g)

 Se G cade lontano dal punto di appoggio articolare., G non cade, almeno è sperabile. Tutt’al più la verticale condotta per G (direzione della forza di gravità) incrocia l’orizzontale a livello..

Perchè la situazione sia statica occorre, come detto, che i momenti delle forze antagoniste, e non le forze in se stesse, siano uguali e contrari. Nella  figura 5 la forza fm dovrebbe essere uguale a tre volte  G, che ha un  braccio tre volte maggiore.

A partire da un punto fisso superiore…cioè?

 Cosa è il punto di rigidità di un muscolo? La rigidità, che è la traduzione letterale di stiffnes, dovrebbe essere l’inverso dell’ estensibilità. Quale ne sarebbe il punto? E poi ogni miofibrilla… E’ la fibra che è circondata dal connettivo (endomisio, vedi figura) e non la miofibrilla. E come si potrebbe allungare il  connettivo se è già stato raggiunto il massimo allungamento possibile (penso sia questo il punto di rigidità)?

Nella formula del fluage sarà meglio chiarire che il fattore tempo è al numeratore: dal testo non  è evidente. Sarebbe meglio allungamento = forza di trazione X tempo / coefficiente di elasticità. Dal testo proposto si può dedurre che meno tempo dura la trazione più il muscolo si allunga.

  La conservazione dei risultati da parte del sistema automatico: che cosa è esattamente il sistema automatico? anche i movimenti ‘più automatici’ si servono dello stesso substrato anatomico del  movimento volontario (Massion)

Parlare di  muscoli più tonici e di forza tonica (o isometrica) e in genere di tono è un bel rischio. Forse  val la pena rileggersi il nostro Bernstein. E Granit, e Matthews e Morton e Ralston e Basmajian, e anche lo stesso Sherrington.   E pensare che  tra i primi avversari di questa visione del tono ci sono stati proprio i riabilitatori francesi: Tardieu, Tabary, Massion

Cinesiologia

 Tra le funzioni fondamentali del ruolo ‘statico’ dei muscoli è citata  la funzione di elevazione.  Elevazione è un movimento (Devoto Oli: innalzamento lento di un arto),    indica l’andare o portare in alto. Come può essere una funzione statica del muscolo?

Per  la stazione eretta, è necessaria la partecipazione dei muscoli adduttori e rotatori interni, che progressivamente portano gli arti inferiori a una completa adduzione. In stazione eretta, le anche non sono ‘completamente’ addotte, ma in posizione 0:  è ancora possibile un’adduzione di 20-30°: basta spostare il bacino da un lato. Comunque l’atteggiamento delle anche in stazione eretta non è  legato necessariamente all’azione degli adduttori della coscia. In presenza di un attrito sufficiente, i nostri piccoli poliomielitici con tutore bilaterale e adduttori paralizzati stavano in piedi  e camminavano.

 Atteggiamento posturale: continuo a pensare che sia una tautologia, postura = atteggiamento

La locomozione  avverrà in seguito, dopo che la stazione eretta potrà essere mantenuta con sufficiente sicurezza. Molti bambini,  quasi tutti, camminano ( fanno dei passi) prima di essere in grado di mantenere stabilmente la stazione eretta senza appoggi. E’ quanto avviene anche in pazienti adulti atassici

Il raggiungimento della stazione eretta avviene partendo dall’attivazione ..dei muscoli posteriori del tronco nella posizione quadrupedica… In questa posizione lavorano gli addominali per bilanciare l’effetto della gravità, che estenderebbe il tronco. Si può provare.

Allo scopo di  trasformare l’azione muscolare diretta verso il basso in forza verticale antigravitaria. non è facile capire cosa vuol dire ‘l’azione  muscolare verticale diretta verso il basso’: la componente verticale verso il basso della forza dei muscoli? tutto dipende dalla posizione dei segmenti.

Non è vero che la leva più utilizzata in fisiologia muscolare sia  la leva con fulcro intermedio: nella maggior parte delle attività motorie i muscoli agiscono su leve di terzo ordine.

,,,può rendere necessaria la presenza del tricipite surale che a livello posteriore rappresenta una forza supplementare: a che cosa è supplementare il tricipite surale?

 Delle catene muscolari intese come strutture anatomiche permanenti (non dissociabili, nel testo) non sono il solo a pensare tutto il male possibile (vedi Rulli e Saraceni, La rieducazione posturale, una riflessione critica, editore erre). I muscoli  si contraggono (quando si contraggono) con intensità e con timing che sono in funzione delle forze esterne agenti. Al collo, in stazione eretta a testa inclinata all’indietro, sono contratti i flessori, non gli estensori. Una catena muscolare particolarmente poco verosimile  è quella definita ‘anteriore dell’arto superiore’. Le posizioni e i movimenti della mano  e delle dita, caratteristici dell’uomo, sono praticamente infiniti e ottenuti con infinite combinazioni di interventi muscolari.

 Delle catene muscolari si formano di volta in volta in funzione delle richieste (perchè non chiamarle sinergie?):  oltre quelle necessarie alle fissazioni in serie, ad esempio, sono importanti anche le contrazioni a mira neutralizzatrice degli agonisti, sempre che il temine agonisti abbia un significato nel mantenimento della postura. E  meno male che il quadricipite, indispensabile nel mantenimento di molti atteggiamenti  e in molti movimenti plurisegmentari, è escluso dall’enumerazione dei muscoli facenti parte delle catene. Forse perché il retto femorale è flessore (all’anca) e estensore (al ginocchio?

 L’analisi degli interventi muscolari nella respirazione richiederebbe qualche pagina : non è così semplice.

 Se i segmenti si muovono, non sono posture.

Trattamento

D’accordo sulla partecipazione attiva del paziente, ma cosa vuol dire causalità?  se ci si riferisce alla cause dirette del sintomo disturbante, molto meglio l’espressione ‘meccanismo patogenetico’ dell’ottimo Paolo Crenna. E la globalità, termine di gran moda ma  non  facile da definire, così come il trendy ‘olistico’: tutta la medicina è olistica, o non è medicina. Globale indica tutti i muscoli del corpo, cosa difficile da realizzare, o tutti quelli implicati in quella postura o in quel movimento?

Cosa vuole dire, nel contesto, una corretta morfologia: corretta rispetto a che cosa? L’estetica, la simmetria, la fatica, il rendimento?

Mi rifiuto di pensare che la RPG possa correggere un ginocchio valgo

Quali sono ‘i limiti della fisioterapia stessa’, di quale fisioterapia si parla?

Per finire, è possibile ridurre tutto il processo riabilitativo alla soluzione di un limitato problema  meccanico? Oggi che, come ci avverte Tesio,  sono in corso di superamento opposizioni storiche come nervoso-meccanico, volontario-involontario, sensazione-movimento, motorio-cognitivo, e che l’esercizio è visto come una complessa forma di insegnamento-apprendimento all’interno della relazione terapeuta-paziente.

E adesso basta, appunto: ho detto (quasi) tutto quello che volevo dire. So bene che queste cose era meglio chiarirle direttamente con gli autori dell’articolo. Ci ho provato, ma senza risultato. Così, approfitto ancora una volta dell’inesauribile pazienza degli amici del GSS, per non tradire quanto sono venuto raccontando nei decenni a  centinaia di miei allievi sulla necessità di ben considerare le premesse teoriche delle tecniche che vengono loro proposte prima di utilizzarle, seguendo l’ammonimento   di Bachelard, che in questi casi ho trovato sempre utile e benefico: l’antipathie préalable est une saine précaution.

 Nel poco tempo che mi rimane, ci sono da fare cose più divertenti (more fun, come dice David Lettermann della lettura dell’autobiografia di Sarah Palin) che discutere sulla Rieducazione Posturale Globale. Mi raccomando, proto: con le iniziali maiuscole.